Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по внесению изменений и дополнений лицензию на пользование недрами

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению права пользования
участками недр местного значения
Департаментом природных ресурсов и
охраны окружающей среды Вологодской области

На бланке предприятия,                 Начальнику Департамента природных

организации                            ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                                       __________________________________

                              Заявление

    о предоставлении государственной услуги по внесению изменений

            и дополнений в лицензию на пользование недрами

1. ______________________________________________________________________

           (наименование предприятия, организационно-правовой статус)

_________________________________________________________________________

                 (юридический адрес, платежные реквизиты)

_________________________________________________________________________

на  основании  ст. 12, п. 7 ст. 22 Закона  РФ  "О недрах"  просит  внести

изменение в лицензию на право пользования недрами _______________________

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, вид лицензии)

_________________________________________________________________________

причина внесения изменений (например: в связи с увеличением объема добычи

от 50 до 100 тыс. куб. м/год, переносом сроков выполнения работ др.)

_________________________________________________________________________

2. Пространственные границы месторождения (географические координаты).

3. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного вести

переговоры по вопросам  лицензирования  (доверенность, N, дата - в случае

необходимости).

4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон руководителей  предприятия,

факс.

Оплату сбора за внесение изменений и дополнений в лицензию гарантирую.

Приложение: заявочные материалы с описью на ____________ листах.

Подпись руководителя предприятия                     Печать (при наличии)

Подпись главного бухгалтера