Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении дополнительного единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 14 августа 2017 г. N 1376 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 10 мая, 14 августа 2017 г.)

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                            реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                          представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                        ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                        по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

по месту пребывания, - в случае обращения за назначением дополнительного

              единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

дополнительное   единовременное   пособие   при   рождении  (усыновлении,

удочерении) _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил: ___

___________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________ руб., удерживаемые по _______________________________________

                                    (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых   для  назначения  дополнительного  единовременного  пособия,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, проходящего военную службу
Место призыва (место прохождения службы)
Дата призыва (период прохождения службы)
Номер воинской части или ее наименование
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
если заявителем не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака

     Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в: _________

_________________________________________________________________________

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" ________________ 201_ г.     ________________________

   (дата подачи заявления)               (подпись

                                   представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г.     ________________________

(дата регистрации заявления)        (подпись специалиста)