Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации за проезд к месту лечения и обратно (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 651 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                             В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             от _________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                             ____________________________________________

                                реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                 полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

                  ЗА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Прошу выплатить ________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество родителя)

проживающей(-му) по адресу: ____________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

        в паспорте или ином документе, подтверждающем регистрацию

                     по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

            основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                                по месту пребывания)

телефоны: раб.: _____________________, дом.: ___________________________,

компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

и компенсацию за проезд _________________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

к  месту лечения и обратно как сопровождающему его лицу к месту лечения и

обратно в ______________________________________________________________.

              (полное наименование санаторно-курортной организации)

Сообщаю, что по состоянию на __________________________________ 20__ года

                         (указывается день отъезда к месту лечения)

семья являлась (не являлась) (нужное подчеркнуть) получателем социального

пособия  на основании  социального контракта, ежеквартального социального

пособия в соответствии со статьей 2 закона области N 1236-ОЗ.

Сообщаю, что состав семьи ______ человек:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)
1
2
3
4
5
6

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______ человек, за 3 месяца,

предшествующих  месяцу  поездки  ребенка  в  санаторно-курортную или иную

организацию,  осуществляющую санаторно-курортную  деятельность, составил:

_________________________________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц
1
2
3
4
5
6

Для   направления   запросов   о предоставлении сведений, необходимых для

выплаты   компенсации   за   проезд   к  месту лечения и обратно, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
В случае если заявитель является опекуном, попечителем
Ф.И.О. ребенка, в отношении которого установлены опека, попечительство
Место установления опеки и попечительства
В случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление (наименование, номер, дата выдачи)
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
В случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
В случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
В случае отсутствия дохода у заявителя, члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
В случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Лицензия у  санаторно-курортной  или  иной  организации,   осуществляющей

санаторно-курортную     деятельность,     отсутствует/имеется     (нужное

подчеркивает специалист КУ "Центр социальных выплат") __________________.

                                                    (подпись специалиста)

Получателем  социального  пособия  на  основании   социального контракта,

ежеквартального  социального  пособия  в соответствии со статьей 2 закона

области N 1236-ОЗ  семья   являлась/не   являлась   (нужное  подчеркивает

специалист КУ "Центр социальных выплат") _______________________________.

                                             (подпись специалиста)

Выплату компенсации за проезд к месту лечения и обратно прошу перечислить

в ______________________________________________________________________.

           (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" _________________201_ г.          _______________________

(дата подачи заявления)            (подпись представителя заявителя)

"__" _________________201_ г.          _______________________

(дата регистрации заявления)           (подпись специалиста)