Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 780 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                      В _________________________________________________

                         (наименование филиала казенного учреждения)

                      от ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                      ___________________________________________________

                           (паспортные данные представителя заявителя)

                      ___________________________________________________

                         (сведения о его регистрации по месту жительства)

                      ___________________________________________________

                         (сведения о его регистрации по месту пребывания)

                      ___________________________________________________

                           (реквизиты документа, подтверждающего его

                                          полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                    ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Прошу назначить ________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество заявителя, его статус по отношению к ребенку)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,

    подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

В случае отсутствия у заявителя (второго родителя) трудовой книжки.

Подтверждаю, что заявитель _____, второй родитель ______ нигде не работал

и не работает  по трудовому  договору,  не  осуществляет  деятельность  в

качестве    индивидуального    предпринимателя,   адвоката,    нотариуса,

занимающегося частной практикой, не относится  к иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Для  направления  межведомственных  запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых для назначения единовременного пособия при рождении  ребенка,

сообщаю следующие данные:

страховой   номер  индивидуального   лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: ___________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: ___________________________

          (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

        подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета в кредитной организации или индекс отделения связи)

"__" _____________ 201__ г.             _________________________________

    (дата заявления)                    (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 201__ г. N _____     _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)