Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 780 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                      (наименование филиала казенного

                                               учреждения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО

                    ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку)

проживающий(ая) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

    (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

   подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания:________________________________

телефоны: раб. __________________________, дом. _________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

В случае отсутствия у заявителя (второго родителя) трудовой книжки.

Подтверждаю, что заявитель _____, второй родитель ______ нигде не работал

и не  работает  по  трудовому  договору,  не осуществляет  деятельность в

качестве    индивидуального    предпринимателя,   адвоката,    нотариуса,

занимающегося частной практикой, не относится  к иным  физическим  лицам,

профессиональная  деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными

законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Для  направления  межведомственных  запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых для назначения единовременного пособия  при рождении ребенка,

сообщаю следующие данные:

страховой   номер  индивидуального   лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: ___________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: ___________________________

           (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

        подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета в кредитной организации или индекс отделения связи)

"__" _____________________ 201__ г.           ___________________________

    (дата подачи заявления)                       (подпись заявителя)

"__" _______________ 201__ г. N ____          ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)