Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                               (наименование филиала

                                               казенного учреждения)

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, данные

                                             документа удостоверяющего

                                          _______________________________

                                           личность,*реквизиты документа,

                                                   подтверждающего

                                          _______________________________

                                              полномочия представителя

                                                     заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ

               ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Кому ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

Документ удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Прошу назначить единовременное пособие в связи с установлением факта

поствакцинального осложнения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, которому установлен факт поствакцинального осложнения	Год, число и месяц рождения
1.

     Прошу перечислить единовременное пособие в _________________________

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                          отделения почтовой связи)

"___" _______ 201____ г.               _____________________________

(дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

"___" _______ 201____ г.               _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется в случае обращения  за  назначением единовременного пособия

представителя заявителя.