Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                       __________________________________

                                          данные) (реквизиты документа,

                                       __________________________________

                                         подтверждающего представителя

                                                   заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                    ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Прошу назначить _________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       статус по отношению к ребенку (родитель усыновитель, опекун,

                     попечитель, приемный родитель)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                                  (указываются

_________________________________________________________________________

на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                         (указываются

_________________________________________________________________________

       на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                                по месту пребывания)

телефоны: раб. _____________________ , дом. _____________________________

ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения

     Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых  для

назначения ежемесячного пособия сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если заявитель является опекуном, попечителем, приемным родителем
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в паспорте и в копии свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновителя
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное соглашение усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя или ребенка
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.

     Ежемесячное   пособие   в  данном  уполномоченном   органе  в  сфере

                                                  /-----\

социальной защиты населения было назначено ранее. |     |

                                                  \-----/

(если ежемесячное пособие было назначено ранее, отметить знаком "V")

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ___________________________

                                                (номер счета и отделение

_________________________________________________________________________

       кредитной организации или индекс отделения почтовой связи)

"___" _________ 201______ г.                    ________________________

(дата подачи заявления)                          (подпись представителя

                                                       заявителя)

"___" _________ 201______ г.                    ________________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста).