Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи (в Департамент социальной защиты населения)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                       защиты населения области

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Я, _____________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

     подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту  пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  предоставить  мне (моей семье) единовременную материальную помощь,

так   как  нахожусь в трудной жизненной ситуации, связанной с отсутствием

денежных   средств   на   нужды  жизнеобеспечения, возникшей в результате

обстоятельств,  объективно нарушающих мою (моей семьи) жизнедеятельность,

которые я (моя семья) не могу преодолеть самостоятельно _________________

                                                        (краткое описание

_________________________________________________________________________

 трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляю,   что за последние 3 месяца денежный доход моей семьи, состоящей

из ___ человек, составил _________ тыс. рублей, доход в натуральной форме

(в виде товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей.

(доходы   каждого   члена   семьи   или   одиноко проживающего гражданина

учитываются до вычета   налогов и   сборов в   соответствии с Федеральным

законом от 5 апреля 2003  года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания   их малоимущими   и оказания им   государственной   социальной

помощи")

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности имею имущество __________________________________________

                      (указывается имущество, находящееся в собственности

________________________________________________________________________.

   заявителя и его семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

Государственную  социальную  помощь  в  виде  предоставления   социальных

услуг  (социальный  пакет) в  соответствии с главой 2 Федерального закона

от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

________________________________________________________________________.

                        (получаю, не получаю)

Для  направления  межведомственных  запросов о предоставлении   сведений,

необходимых  для предоставления   единовременной   материальной   помощи,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) _________________________, счет N ___________________________________.

   (указать наименование

   кредитной организации)

"__" __________ 20__ г.                     _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы приняты "__" __________ 20__ г.   _____________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего

                                                     заявление)