Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 мая 2017 г. N 693 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                              В _________________________________________

                              (наименование филиала казенного учреждения)

                              от ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество представителя

                                               заявителя)

                              ___________________________________________

                               (серия и номер документа, удостоверяющего

                                   личность представителя заявителя)

                              ___________________________________________

                               (сведения о его регистрации по месту

                                              жительства)

                              ___________________________________________

                                  (сведения о его регистрации по

                                           месту пребывания)

                              ___________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                             его полномочия)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО

                    ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,

  подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

Для  направления  межведомственных  запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых  для назначения  ежемесячного  пособия  по уходу за ребенком,

сообщаю следующие данные:

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

сведения о месте жительства второго родителя: ___________________________

сведения о месте пребывания второго родителя: ___________________________

                                         (указываются на основании записи

                                            в паспорте или в документе,

                                          подтверждающем регистрацию по

                                      месту жительства, месту пребывания)

Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком в:

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета в кредитной организации или индекс отделения связи)

"__" __________ 201_ г.                         _________________________

  (дата заявления)                                 (подпись заявителя)

"__" __________ 201_ г. N _________             _________________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)