Приложение 3. Заявление о замене/выдаче дубликата удостоверения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                          по месту пребывания)

телефон:

________________________________________________________________________,

прошу   заменить/выдать дубликат удостоверения лица, родившегося в период

с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны").

Об обстоятельствах утраты удостоверения сообщаю следующее _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ___________ 201_ г.           Подпись заявителя ____________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.           Подпись специалиста __________________

(дата приема заявления)            КУ "Центр социальных выплат"

                                   (многофункционального центра)