Приложение 5. Заявление о замене/выдаче дубликата удостоверения (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                В Департамент социальной защиты населения

                                Вологодской области

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                      полномочия представителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   заменить/выдать   дубликат  удостоверения  удостоверение    лица,

родившегося  в  период   с 3 сентября 1927 года   по 2 сентября 1945 года

("дети войны") _________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя/подопечного)

проживающему(ей) по адресу: ____________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

    или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                      по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________.

Об обстоятельствах утраты удостоверения сообщаю следующее _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" ___________ 201_ г.           Подпись заявителя ____________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.           Подпись специалиста __________________

(дата приема заявления)            КУ "Центр социальных выплат"

                                   (многофункционального центра)