Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

    или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                     по месту пребывания)

телефон:

________________________________________________________________________,

прошу  выдать  мне удостоверение лица, родившегося в период с 3  сентября

1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны").

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Для  направления  межведомственного запроса  для предоставления сведений,

необходимых для выдачи удостоверения, сообщаю, что получаю пенсию в

_________________________________________________________________________

      (указать наименование территориального органа Пенсионного фонда

                Российской Федерации или пенсионной службы

_________________________________________________________________________

      иных ведомств в Вологодской области, выплачивающих пенсию)

"__" ___________ 201_ г.           Подпись заявителя ____________________

(дата подачи заявления)

"__"___________ 201_ г.            Подпись специалиста __________________

(дата приема заявления)            КУ "Центр социальных выплат"

                                   (многофункционального центра)