Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации, и членам их семей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячной денежной компенсации

            на приобретение продовольственных товаров гражданам,

             подвергшимся воздействию радиации, и членам их семей

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт: _________ N ________, _________________________________________,

          (серия) (кем выдан)                   (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: ___________,

прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________

         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

ежемесячную  денежную   компенсацию   на  приобретение  продовольственных

товаров (далее - компенсация) в соответствии с:

Законом Российской Федерации  от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О социальной

защите граждан,   подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным   законом   от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ   "  О социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся воздействию   радиации

вследствие аварии   в 1957 году на  производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

Федеральным   законом Российской Федерации от 10 января 2002 года  N 2-ФЗ

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

постановлением   Верховного  Совета   Российской    Федерации N 2123-1 от

27  декабря  1991 года   "О  распространении   действия   закона РСФСР "О

социальной   защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы  на   Чернобыльской АЭС"   на граждан из подразделений особого

риска"

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

Уведомлен(а)   о том,   что  при   изменении указанных мной номера счета,

отделения   кредитной  организации, индекса отделения связи,   паспортных

данных (серия, номер, кем и когда выдан) необходимо представить в  филиал

казенного   учреждения   Вологодской области   "Центр социальных  выплат"

заявление с указанием новых реквизитов.

Для  направления  межведомственных   запросов  о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
если не представлены документы, подтверждающие факт выезда из зоны отчуждения, выезда из зон радиоактивного загрязнения
Зона радиоактивного загрязнения
Период проживания
Дата выезда
если заявителем не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	______________________________ (подпись заявителя)
если заявителем не представлена копия акта уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

"__" ________________ 20__ г.                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N ______              _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)