Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 655 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

	Гражданин, обращающийся впервые
	Гражданин, проходящий переаттестацию

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от гражданина (ки) ______________

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Номер контактного телефона:

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   мне (моей семье)  субсидию  на  оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

     По  указанному  адресу  зарегистрированы  постоянно  следующие лица:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства	Вид дохода
1
2

     Члены моей семьи,  зарегистрированные  постоянно по месту жительства

по другому адресу:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес	Степень родства	Вид дохода
1

Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

на мой счет

                          /---------------------------------------\ /---\

                          \---------------------------------------//\---/

Банк ____________________________________________________________________

                                (название банка, филиал)

Почтовое отделение ______________________________________________________

Касса уполномоченного органа ____________________________________________

     Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

 /-----------\ /--------------------------------------------------------\

 |  Не    |  | |     Имею(ем), заключено соглашение о погашении      |  |

 |имею(ем)|  | |                     задолженности                   |  |

 \-----------/ \--------------------------------------------------------/

     ОЗНАКОМЛЕН(А):

     1. С Правилами предоставления  субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных     услуг,   утвержденными    постановлением   Правительства

Российской Федерации      от 14 декабря 2005 года N 761 "О предоставлении

субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг".

     2. Представление  мною  и (или)  членами моей семьи неполных и (или)

заведомо  недостоверных  сведений,  имеющих  существенное  значение   для

предоставления  субсидий или определения ее размеров, является основанием

для отказа в предоставлении субсидии.

     ОБЯЗУЮСЬ:

     1. В течение одного  месяца  после  наступления  событий, касающихся

меня и (или)  членов  моей семьи: изменение места постоянного жительства,

основания   проживания,   состава   семьи,   гражданства,   материального

положения  (если они повлекли  утрату  права  на    получение  субсидии),

представить  уполномоченному  органу  документы,  подтверждающие    такие

события.

     2. Не позднее 10  рабочих дней с даты истечения срока предоставления

субсидии  представить  в  уполномоченный  орган документы, подтверждающие

фактические  расходы  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг,

понесенные в течение срока получения последней субсидии.

Прилагаю документы на ___ листах.

Подпись заявителя:

__________________________/___________________/ "____________"

                                 (фамилия)          (дата)

Заявление и документы приняты:

__________________________/___________________/ "____________"

(подпись должностного лица)      (фамилия)          (дата)

Дело проверено

__________________________/___________________/ "__" __________ 20__ года

(подпись должностного лица)      (фамилия)            (дата)