Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 14.08.2017 N 1376

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                        ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания:

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

по месту пребывания, - в случае обращения за назначением дополнительного

              единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

прошу   назначить  дополнительное  единовременное  пособие  при  рождении

(усыновлении, удочерении) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил: ___

______________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

____________________ руб., удерживаемые по ______________________________

                                      (основание для удержания алиментов,

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых   для  назначения  дополнительного  единовременного  пособия,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, проходящего военную службу
Место призыва (место прохождения службы)
Дата призыва (период прохождения службы)
Номер воинской части или ее наименование
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)
если заявителем не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака

     Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие: ___________

________________________________________________________________________.

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"___" ________________ 201_ г.     _____________________

    (дата подачи заявления)         (подпись заявителя)

"___" ________________ 201_ г.     _____________________

 (дата регистрации заявления)      (подпись специалиста)".