Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей граждан, подвергшихся воздействию радиации (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 мая 2017 г. N 690 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                             реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячной денежной компенсации

      на питание детей граждан, подвергшихся воздействию радиации

Прошу назначить _________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по

                         месту пребывания)

телефон: ______________________.

ежемесячную компенсацию на питание ребенка в соответствии с:

/\

\/ Законом   Российской  Федерации   от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/\

\/ Федеральным  законом  от  26 ноября  1998 года N 175-ФЗ  "О социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году  на производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

/\

\/ Федеральным законом Российской Федерации от 10 января 2002 года N 2-ФЗ

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

/\

\/ постановлением Верховного Совета Российской  Федерации N 2123-1  от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР  "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в: ________________________________________

                (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                                       отделения связи)

Для  направления  межведомственных  запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
если не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства) (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

"___" _____________ 20__г.               ________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 20__г. N _______      ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)