Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества транспортом гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 17 мая 2017 г. N 799 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 17 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке

   имущества транспортом гражданам, подвергшимся воздействию радиации

     вследствие радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией

                  (переездом) на новое место жительства

Прошу назначить ________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

         подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         по месту пребывания)

телефон: ________________________.

компенсацию   стоимости   проезда,  расходов    по  перевозке   имущества

транспортом   гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие

радиационных катастроф,  аварий,  в связи  с  эвакуацией  (переездом)  на

новое место жительства (далее - компенсация) в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан   Российской   Федерации,    подвергшихся   воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в: ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                           отделения связи)

Для направления межведомственных  запросов  о  предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" _________ 20__ г.                             ______________________

                                                   (подпись представителя

                                                          заявителя)

"__" _________ 20__ г. N _________                 ______________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)