Приложение 2. Заявление о компенсации расходов по оплате проезда по территории Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 659 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате проезда по  территории

Российской Федерации в соответствии с законом области от 1 июня 2005 года

N 1285-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан".

Для  направления  межведомственных  запросов для предоставления сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
Если не представлена копия документа удостоверяющего личность (страниц, содержащих сведения о регистрации по месту жительства)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлено копия свидетельства о праве на льготы или копия справки о реабилитации
Наименование органа, выдавшего документ, серия, номер документа
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области о получении пенсии в Вологодской области (для лиц, имеющих регистрацию по месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и временно проживающих на территории Вологодской области)
Наименование органа (службы), выплачивающего(ей) пенсию

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                          (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

________________________                          _______________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

_______________ N _______________                 ______________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)