Приложение 4. Заявление о предоставлении государственной услуги по переоформлению лицензии на пользование недрами

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 23 марта 2018 г. - Приказ Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области от 12 марта 2018 г. N 130

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению права пользования
участками недр местного значения
Департаментом природных ресурсов и охраны
окружающей среды Вологодской области

(с изменениями от 12 марта 2018 г.)

На бланке предприятия,                 Начальнику Департамента природных

организации                            ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                             Заявление

  о предоставлении государственной услуги по переоформлению лицензии на

                         пользование недрами

1. ______________________________________________________________________

         (наименование предприятия, организационно-правовая форма)

_________________________________________________________________________

                 (юридический адрес, платежные реквизиты)

_________________________________________________________________________

на основании абз. (указать номер абзаца) ст. 17.1  Закона РФ  "О  недрах"

просит переоформить лицензию на право пользования недрами (серия,  номер,

вид лицензии) и принимает на себя  в  полном  объеме  выполнение  условий

пользования недрами, предусмотренных лицензией.

2. Пространственные границы месторождения (географические координаты)

3. Фамилия, имя, отчестве, должность, телефон лица, уполномоченного вести

переговоры по вопросам  лицензирования  (доверенность  N, дата - в случае

необходимости).

4. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон руководителей  предприятия,

факс.

5. Реквизиты документа, подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины, либо иные сведения,  подтверждающие  факт уплаты государственной

пошлины ________________________________________________________________.

Приложение: документы с описью на _____________ листах

Подпись руководителя предприятия                   Печать (при наличии)

Подпись главного бухгалтера