Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по оформлению, регистрации и выдаче лицензий на пользование недрами

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 марта 2018 г. - Приказ Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области от 12 марта 2018 г. N 130

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению права пользования
участками недр местного значения
Департаментом природных ресурсов и охраны
окружающей среды Вологодской области

(с изменениями от 12 марта 2018 г.)

На бланке предприятия,                 Начальнику Департамента природных

Организации                            ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                              Заявление

    о предоставлении государственной услуги по оформлению, регистрации

                 и выдаче лицензий на пользование недрами

1. ______________________________________________________________________

        (наименование предприятия, организационно-правовая форма)

_________________________________________________________________________

                 (юридический адрес, платежные реквизиты)

_________________________________________________________________________

просит выдать лицензию на пользование недрами с целью

_________________________________________________________________________

2. Потребность предприятия в сырье __________ тыс. куб. м. (для подземных

вод - м. куб. в сут)

3. Среднегодовой объем добычи __________ тыс. куб. м/год.

4. Другая информация __________

5. Пространственные границы участка недр (географические координаты).

6. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон лица, уполномоченного

вести переговоры по вопросам лицензирования (доверенность N, дата) ______

_________________________________________________________________________

7. Фамилия, имя, отчество, должность, телефон руководителей  предприятия,

факс ____________________________________________________________________

8. Реквизиты документа,  подтверждающего   факт  уплаты   государственной

пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт  уплаты  государственной

пошлины _________________________________________________________________

Приложение: заявочные материалы с описью на ____________ листах

Подпись руководителя предприятия                 Печать

                                                 (при наличии)

Подпись главного бухгалтера