Приложение 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 марта 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 марта 2018 г. N 391

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 3 мая 2017 г.,
19 марта 2018 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество доверителя)

родившейся (муся) ______________________________________________________,

                                 (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте доверителя или в ином

         документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения
1.
2.

     Сообщаю,  что  общий  доход  семьи,  состоящей  из человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления, составил

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в сумме

_________________ руб., удерживаемые по _________________________________

                                                    (основание для

________________________________________________________________________.

               удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                   в пользу которого производятся удержания)

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  предоставления ежемесячной денежной выплаты,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копии страниц паспорта доверителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия договора доверительного управления имуществом второго родителя, признанного безвестно отсутствующим (в случае, если единственным родителем предыдущих детей является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, а имущество второго родителя передано на основании решения суда в доверительное управление
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган опеки и попечительства, заключивший договор доверительного управления имуществом
если не представлена копия свидетельства о смерти второго родителя (усыновителя) (в случае смерти второго родителя (усыновителя))
Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя)
Дата рождения умершего родителя (усыновителя)
Дата смерти
Место регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О индивидуального предпринимателя
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Прошу        перечислять    ежемесячную    денежную    выплату    в:

________________________________________________________________________.

           (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     Подтверждаю, что мне разъяснено:

     о  том,  что  получателю  ежемесячной  денежной  выплаты  необходимо

представлять  документы  (сведения), подтверждающие доходы или отсутствие

доходов    семьи,  и  о  том,  что  в  случае  непредставления  указанных

документов  (сведений)  по  истечении  12  месяцев  начиная  с  месяца их

предыдущего    представления    в    КУ   ВО  "Центр  социальных  выплат"

(многофункциональный  центр),  выплата  ежемесячной  денежной выплаты ему

будет прекращена;

     об  обязанности  получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат"

о  наступлении обстоятельства, влекущего прекращение ежемесячной денежной

выплаты,  об  изменении  сведений  в  документе,  удостоверяющем личность

получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при  наличии),

наименования  кредитной  организации  и  (или)  номера  счета или индекса

отделения    почтовой   связи,  указанных  в  заявлении,  -  в  срок,  не

превышающий  5  рабочих  дней со дня наступления такого обстоятельства (в

необходимых случаях) либо со дня изменения указанных сведений.

     "__" ______________ 20__ г.        _________________________________

       (дата подачи заявления)          (подпись представителя заявителя)

     "__" ______________ 20__ г. N __________ ___________________________

       (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)