Приложение 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Информация об изменениях:

Приказом Департамента имущественных отношений Вологодской области от 2 мая 2017 г. N 31-н настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

                                                          Примерная форма

                                            В  Департамент  имущественных

                                            отношений Вологодской области

                               Заявление

          о заключении соглашения об установлении сервитута

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Адрес регистрации
Почтовый адрес
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
СНИЛС для гражданина
ОГРНИП/ИНН - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименование организации
ИНН
ОГРН
Юридический адрес
Почтовый адрес
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телес юны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Адрес регистрации
Почтовый адрес
Данные документа, удостоверяющего личность
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, в отношении которых планируется установить сервитут (указать в отношении ВСЕГО земельного участка или его ЧАСТИ устанавливается сервитут)
Основания для установления сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка), предусмотренные статьей 39.23 Земельного кодекса Российской Федерации
Цель установления сервитута
Срок установления сервитута

     Прошу  заключить  соглашение  об установлении  сервитута в отношении

земельного  участка (земельных участков),  находящегося  в  собственности

Вологодской области/находящегося  в федеральной собственности, полномочия

по управлению  и  распоряжению  которым   переданы  Вологодской  области.

Приложения:

1. Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (прикладывается

в случае  установления  сервитута  в отношении части земельного участка).

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):

/-\          /-\

\-/ лично    \-/ направление    посредством   почтового   отправления   с

                 уведомлением

/-\

\-/ на адрес электронной почты

/-\          /-\

\-/ в МФЦ    \-/ через личный кабинет на РИГУ*

______________________________

* - в случае подачи заявления через личный кабинет РИГУ

"__" ________ 20___ г.                               ____________________

                                                           (подпись)

м.п.