Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 8 февраля 2016 г. N 85

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                  паспортные данные,

                                        _________________________________

                                                реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

                        НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА,

                       ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Прошу назначить ____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку (родитель,

________________________________________________________________________,

              усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель))

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

________________________________________________________________________,

         в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                             по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ___________________, дом. _______________________________,

ежемесячное    пособие    на  ребенка-инвалида,   ребенка,    являющегося

ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения

по следующему основанию:

(основание   назначения  ежемесячного   пособия   отметить   знаком  "V")

     1) одному  из  родителей   (усыновителей,  опекунов,    попечителей,

приемных родителей) в малоимущих семьях /---\.

                                        \---/

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______________ человек,

за шесть  месяцев,  предшествующих  месяцу   обращения   за   назначением

ежемесячного пособия составил: _____________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

                  в пользу которого производятся удержания)

     2) одинокому  родителю  (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному

родителю),   воспитывающему   ребенка-инвалида,   ребенка,    являющегося

ВИЧ-инфицированным /---\;

                   \---/

     3) одному из  родителей   (усыновителей,  опекунов,     попечителей,

приемных родителей),  который  не работает в связи с осуществлением ухода

за ребенком-инвалидом,   ребенком,  являющимся  ВИЧ-инфицированным /---\.

                                                                   \---/

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю   следующие

данные:

Перечень данных	Данные
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
Ф.И.О. члена семьи получающего пенсию, компенсацию
СНИЛС члена семьи получающего пенсию компенсацию
Наименование органа назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в том случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство)
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если заявителем не представлена копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении брака
Место регистрации брака
Дата регистрации брака
если заявителем не представлена копия документа, подтверждающего факт воспитания одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)
Копия свидетельства о расторжении брака:
Ф.И.О. другого супруга
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя):
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
Копия справки ЗАГС подтверждающая внесение сведений об отце ребенка в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка, в случае отсутствия у заявителя зарегистрированного брака:
Место регистрации рождения ребенка
Дата регистрации рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ___________________________

________________________________________________________________________.

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ________________ 201_ г.            ________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.            ________________________________

(дата регистрации заявления)                    (подпись специалиста)"