Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 8 февраля 2016 г. N 96
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 5
к Правилам
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя)
______________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________
(указывается адрес фактического проживания доверителя)
на его ребенка / на его подопечного _____________________________________
(ненужное зачеркнуть) (фамилия, имя, отчество ребенка / подопечного)
________________________________________________________________________,
являющегося инвалидом __________________________________________________,
(установлена категория "ребенок-инвалид" / группа инвалидности)
компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.
по договору обязательного страхования ___________________________________
(номер, дата выдачи страхового полиса)
в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств", так как транспортное средство
_________________________________________________________________________
(вид транспорта)
приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении
документов (сведений), необходимых для предоставления компенсации,
сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства | |
Место и дата регистрации по месту жительства ребенка / подопечного |
|
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания) | |
Место и дата регистрации по месту пребывания ребенка / подопечного |
|
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях | |
Дата рождения ребенка |
|
Место рождения ребенка |
|
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается представитель усыновителя ребенка) | |
Дата рождения ребенка |
|
Дата усыновления ребенка |
|
Место регистрации усыновления |
|
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении | |
если не представлена копия решения (акта, договора) органа опеки и попечительства об установлении над инвалидом (ребенком) опеки (попечительства), если за компенсацией обращается опекун (попечитель) | |
Наименование органа опеки и попечительства по месту жительства ребенка/подопечного |
|
если гражданин, переехал из другого субъекта Российской Федерации и получал компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания) | |
Адрес прежнего места жительства (места пребывания) ребенка / подопечного |
|
Выплату прошу производить через:
1) организацию почтовой связи ______________________________________
2) кредитную организацию ___________________________________________
(наименование)
счет N _________________________________________________________________.
___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
Сверено по электронной базе данных "Транспорт":
получил транспортное средство через органы социальной защиты
населения;
состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения
транспорта (ненужное зачеркнуть).
_____________________ N ____________ _______________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)"
<< Приложение 3 Приложение 3 |
Приложение 5 >> Приложение 5 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 8 февраля 2016 г. N 96 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.