Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 8 февраля 2016 г. N 96
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 1
к Правилам
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________
(указывается адрес фактического проживания)
________________________________________________________________________,
являющая(ий)ся инвалидом _______________________________________________,
(группа инвалидности)
прошу предоставить мне компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой
премии ____________ руб. по договору обязательного страхования __________
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи страхового полиса)
в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств", так как транспортное средство
_________________________________________________________________________
(вид транспорта)
приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства | |
Дата регистрации по месту жительства |
|
Адрес регистрации по месту жительства (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту жительства с адресом фактического проживания) |
|
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания) | |
Дата регистрации по месту пребывания |
|
Адрес регистрации по месту пребывания (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту пребывания с адресом фактического проживания) |
|
если гражданин, переехал из другого субъекта Российской Федерации и получал компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания) | |
Адрес прежнего места жительства (места пребывания) |
|
Выплату прошу производить через:
1) организацию почтовой связи ______________________________________
2) кредитную организацию ___________________________________________
(наименование)
счет N _________________________________________________________________.
___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
Сверено по электронной базе данных "Транспорт":
получил транспортное средство через органы социальной защиты
населения;
состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения
транспорта (ненужное зачеркнуть).
_____________________ N ____________ _______________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)"
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 8 февраля 2016 г. N 96 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.