Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 8 февраля 2016 г. N 96

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6
к Правилам

                                                                  Образец

                               РЕШЕНИЕ

              от _______________________ N ____________

              о назначении компенсации страховой премии

           по договору обязательного страхования гражданской

            ответственности владельцев транспортных средств

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Год рождения ____________________________________________________

     3. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Причина и группа инвалидности ___________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Инвалидность  установлена  (бессрочно  или  на  срок   очередного

переосвидетельствования) ________________________________________________

     6. Дата получения (приобретения) транспортного средства ____________

     7. Условия получения (приобретения) транспортного средства _________

     8. Марка, модель транспортного средства ____________________________

     9. Срок страхования ________________________________________________

     10. Период использования  транспортного  средства  в  течение  срока

страхования _____________________________________________________________

     11. Уплаченная сумма страховой премии ______________________________

     12. Сумма компенсации страховой премии _____________________________

     13. Выплату компенсации производить через:

     организацию почтовой связи _________________________________________

_________________________________________________________________________

     кредитную организацию ______________________________________________

_________________________________________________________________________

счет N __________________________________________________________________

Руководитель

КУ ВО "Центр социальных выплат"    ___________     ______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П."