Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 117

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

телефоны: раб.: ________________________, дом.: ________________________,

в соответствии  со  статьей 16  закона  области  от  16  марта  2015 года

N 3602-ОЗ  "Об   охране   семьи,   материнства,   отцовства   и   детства

в Вологодской  области"   прошу   назначить   мне   ежемесячное   пособие

многодетной матери, родившей ____________________________________________

                                            (указать число)

и воспитавшей их до трехлетнего возраста:

N и/и	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу перечислять ежемесячное пособие многодетной матери в _________

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

________________________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления ежемесячного пособия, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка, либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если ребенок умер после трехлетнего возраста
Ф.И.О. умершего ребенка
Дата рождения умершего ребенка
Дата смерти ребенка
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) (в том случае, если за ежемесячным пособием обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	____________________________ (подпись заявителя)

     Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в КУ ВО "Центр социальных выплат"

о наступлении  обязательств,   влекущих   прекращение   (приостановление)

выплаты  пособия  (выезд  на  постоянное  место  жительства  за   пределы

Вологодской  области,  лишение  родительских  прав  в  отношении  хотя бы

одного ребенка).

"__" _______ 20_ г.                                   ___________________

                                                      (подпись заявителя)

"__" _______ 20_ г. N __________________ регистрации ___________________"

                                                      (подпись заявителя)