Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 122

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                        _________________________________

                                                реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

                       ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                          по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания:

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

       по месту пребывания, - в случае обращения за назначением

       дополнительного единовременного пособия по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

дополнительное  единовременное  пособие  при  рождении      (усыновлении,

удочерении) _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в  сумме

_____ руб. ____ коп., удерживаемые по __________________________________.

                                     (основание для удержания алиментов,

                                    фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                                        которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  дополнительного  единовременного   пособия,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
в случае если заявителем является усыновитель, который не указан в качестве родителя в паспорте и копии свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновителя
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
в случае если заявителем не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака

     Прошу   перечислить   дополнительное   единовременное   пособие   в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                   или индекс отделения связи)

"___" ______________ 201_ г.            _________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"___" ______________ 201_ г.            _________________________________

(дата регистрации заявления)                 (подпись специалиста)"