Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 123

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

прошу восстановить мне выплату надбавки к пенсии в соответствии с законом

области от 2 апреля 2001 года N 670-ОЗ "Об установлении надбавки к пенсии

пенсионерам, удостоенным почетных званий"     (далее - надбавка к пенсии)

на основании ____________________________________________________________

                        (указать основание восстановления выплаты)

________________________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  компенсации,  сообщаю  следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства (месту пребывания)
Место и дата регистрации по месту жительства заявителя
если не представлена справка о прекращении выплаты дополнительного материального обеспечения в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, пенсии за выслугу лет, дополнительного ежемесячного материального обеспечения, ежемесячного денежного вознаграждения, доплаты или надбавки к пенсии
Наименование органа, которым производилась выплата заявителю
если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства (месту пребывания)
Наименование органа, возобновившего выплату пенсии заявителю

     Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи _______________________________________,

     2) кредитную организацию __________________________________________,

                                               (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

     Мне известно об обязанности  уведомлять уполномоченный орган в сфере

социальной  защиты  население  об  обстоятельствах,  влекущих прекращение

выплаты  надбавки  к  пенсии,  в  течение  5  календарных  дней  со   дня

их наступления.

"__" ______________ 201_ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ______________ 201_ г. N ______                _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)

     По электронной базе используемого программного комплекса получателем

постоянной    социальной    выплаты    за    счет    средств   областного

(и местного - при   наличии  таких  сведений)   бюджета   не     значится

(не является получателем с _______________________) (нужное подчеркнуть).

______________________/_________________________________________________/

      (подпись)                "(расшифровка подписи специалиста,

                                  осуществившего сверку данных)"