Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 123

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                        _________________________________

                                                реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу восстановить выплату _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина -

                                          доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

надбавки  к пенсии в соответствии с законом области от 2 апреля 2001 года

N 670-ОЗ  "Об  установлении  надбавки  к  пенсии пенсионерам, удостоенным

почетных званий" на основании ___________________________________________

                              (указать основание восстановления выплаты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  компенсации,  сообщаю  следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства (месту пребывания)
Место и дата регистрации по месту жительства заявителя
если не представлена справка о прекращении выплаты дополнительного материального обеспечения в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, пенсии за выслугу лет, дополнительного ежемесячного материального обеспечения, ежемесячного денежного вознаграждения, доплаты или надбавки к пенсии
Наименование органа, которым производилась выплата заявителю
если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства (месту пребывания)
Наименование органа, возобновившего выплату пенсии заявителю

     Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи _______________________________________,

     2) кредитную организацию __________________________________________,

                                            (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"__" _______________ 201_ г.                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г. N _____                _____________________

(дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)"