Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 136

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 28.12.2015 N 1167

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                  паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

              НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку

                                      (родитель, усыновитель))

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

          записи в паспорте или в документе, подтверждающем

                      регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения ребенка

     Сообщаю сведения о других детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения ребенка

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______________ человек,

за шесть месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,

составил __________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в   сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                             (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

  фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае если заявителем является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, который является единственным родителем предыдущих детей, в случае, когда второй родитель умер или признан умершим
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган ЗАГС, которым произведена государственная регистрация смерти
в случае если заявителем является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, который является единственным родителем предыдущих детей, в случае, когда имущество второго родителя (усыновителя) передано на основании решения суда в доверительное управление
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган опеки и попечительства, заключивший на основании решения суда договор доверительного управления имуществом родителя, признанного безвестно отсутствующим
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей), указанных в документах
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О., место перемены, дата перемены, документ, подтверждающий перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О., место перемены, дата перемены, документ, подтверждающий перемену

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

                                                           (реквизиты,

________________________________________________________________________.

                по которым будет осуществляться выплата)

"__" _______________ 201_ г.            _________________________________

  (дата подачи заявления)               (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 201_ г.            _________________________________

(дата регистрации заявления)                    (подпись специалиста)"