Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 136

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку

                            (родитель, усыновитель))

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

        в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                             по месту жительства)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата, место рождения ребенка

     Сообщаю сведения о других детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения ребенка

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______________ человек,

за шесть  месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего заявления,

составил ________________________________________________________________

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить  из  общей суммы  дохода  семьи  алименты  в   сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                            (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае если заявителем является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, который является единственным родителем предыдущих детей, в случае, когда второй родитель умер или признан умершим
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган ЗАГС, которым произведена государственная регистрация смерти
в случае если заявителем является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, который является единственным родителем предыдущих детей, в случае, когда имущество второго родителя (усыновителя) передано на основании решения суда в доверительное управление
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)
Орган опеки и попечительства, заключивший на основании решения суда договор доверительного управления имуществом родителя, признанного безвестно отсутствующим
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей), указанных в документах
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О., место перемены, дата перемены, документ, подтверждающий перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О., место перемены, дата перемены, документ, подтверждающий перемену

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

                                                             (реквизиты

________________________________________________________________________.

                по которым будет осуществляться выплата)

     Обязанность извещать  уполномоченный орган в сфере социальной защиты

населения о  наступлении  обстоятельства,  влекущего  прекращение выплаты

ежемесячной  денежной  выплаты,  об  изменении  фамилии, имени, отчества,

паспортных  данных,  реквизитов,   по   которым   осуществляется  выплата

ежемесячной  денежной  выплаты,  указанных в настоящем заявлении, в срок,

не превышающий 5  рабочих  дней  со дня наступления такого обстоятельства

(изменения)   (о  превышении  среднедушевого  дохода  семьи над величиной

установленного  прожиточного  минимума - в  течение  месяца,  в   котором

наступило указанное обстоятельство), мне разъяснена.

"__" _______________ 201_ г.                        _____________________

  (дата подачи заявления)                            (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.                        _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"