Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 143

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

               ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель,

                   опекун, попечитель, приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

          в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                           по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

           основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                          по месту пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу  назначить  ежемесячное  пособие  на  ребенка,  больного целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата, место рождения

     Для направления  запросов о предоставлении сведений, необходимых для

назначения    ежемесячного    пособия    сообщаю    следующие     данные:

Перечень данных	Данные
в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	подпись заявителя
в случае если заявитель является опекуном, попечителем, приемным родителем
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя или ребенка
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

/--\

\--/ Ежемесячное    пособие   в  КУ ВО "Центр  социальных  выплат"   было

назначено ранее  (если ежемесячное пособие было назначено ранее, отметить

знаком "V").

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ___________________________

                                                (номер счета и отделение

________________________________________________________________________.

       кредитной организации или индекс отделения почтовой связи)

     Обязанность  извещать  КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении

обстоятельств,  влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия семьям,

воспитывающим  детей,  больных  целиакией,  об  изменении фамилии, имени,

отчества,  паспортных  данных,  реквизитов,  по  которым   осуществляется

выплата  ежемесячного  пособия  семьям,  воспитывающим   детей,   больных

целиакией,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а   также   представлять

документ,  подтверждающий   факт   наступления   такого    обстоятельства

(в необходимом случае)  в  срок,  не  превышающий  5  рабочих дней со дня

наступления  такого    обстоятельства   (изменения),    мне   разъяснена.

"__" _______________ 201_ г.                        _____________________

  (дата подачи заявления)                            (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.                        _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"