Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 143

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                 ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

             статус по отношению к ребенку (родитель усыновитель,

                    опекун, попечитель, приемный родитель)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                             (указываются на основании

________________________________________________________________________,

            записи в паспорте или в документе, подтверждающем

                       регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

ежемесячное    пособие     на     ребенка,      больного       целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата, место рождения

     Для направления  запросов о предоставлении сведений, необходимых для

назначения    ежемесячного    пособия     сообщаю     следующие   данные:

Перечень данных	Данные
в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное соглашение усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
в случае если заявитель является опекуном, попечителем, приемным родителем
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя или ребенка
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

/--\

\--/ Ежемесячное пособие в КУ ВО "Центр социальных выплат" было назначено

ранее   (если   ежемесячное   пособие   было  назначено  ранее,  отметить

знаком "V").

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ___________________________

                                                (номер счета и отделение

________________________________________________________________________.

        кредитной организации или индекс отделения почтовой связи)

"__" _______________ 201_ г.            _________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 201_ г.            _________________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)".