Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 143
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 2
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
_________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
_________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,
ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ
Прошу назначить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
статус по отношению к ребенку (родитель усыновитель,
опекун, попечитель, приемный родитель)
проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________
(указываются на основании
________________________________________________________________________,
записи в паспорте или в документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________
(указываются на основании
________________________________________________________________________,
документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,
ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата, место рождения |
|
|
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для
назначения ежемесячного пособия сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка | |
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка |
|
Дата усыновления |
|
Место усыновления |
|
Документ, подтверждающий усыновление |
|
К заявлению прилагается письменное соглашение усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении | |
в случае если заявитель является опекуном, попечителем, приемным родителем | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) |
|
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя или ребенка | |
предыдущие персональные данные: |
|
Ф.И.О. |
|
Место изменения (перемены) |
|
Дата изменения (перемены) |
|
Документ, подтверждающий (изменения) перемену |
|
предыдущие персональные данные: |
|
Ф.И.О. |
|
Место изменения (перемены) |
|
Дата изменения (перемены) |
|
Документ, подтверждающий (изменения) перемену |
|
/--\
\--/ Ежемесячное пособие в КУ ВО "Центр социальных выплат" было назначено
ранее (если ежемесячное пособие было назначено ранее, отметить
знаком "V").
Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ___________________________
(номер счета и отделение
________________________________________________________________________.
кредитной организации или индекс отделения почтовой связи)
"__" _______________ 201_ г. _________________________________
(дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)
"__" _______________ 201_ г. _________________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)".
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 15 февраля 2016 г. N 143 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.