Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 24 февраля 2016 г. N 156

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                          полномочия представителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  удостоверение  лица, родившегося в период с 3 сентября

1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны") ________________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя / подопечного)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

               (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

          в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                            по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         (учет) по месту пребывания)

телефон ________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Для  направления  межведомственного  запроса   для    предоставления

сведений,   необходимых   для   выдачи   удостоверения,   сообщаю,    что

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя / подопечного)

получает пенсию в _______________________________________________________

                      (указать наименование территориального органа

                         Пенсионного фонда Российской Федерации

________________________________________________________________________.

          или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области,

                            выплачивающих пенсию)

"__" ___________ 201_ г.             Подпись заявителя __________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.             Подпись специалиста КУ

(дата приема заявления)              "Центр социальных выплат"

                                     (многофункционального центра) _____"