Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 24 февраля 2016 г. N 156
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________
________________________________________________________________________,
(указываются на основании записи в паспорте или в документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________
________________________________________________________________________,
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию
(учет) по месту пребывания)
телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,
паспорт:
серия |
|
дата выдачи |
|
номер |
|
дата рождения |
|
кем выдан |
|
прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату
Категория получателя (нужное отметить знаком "v") |
|
1. Ветеран труда |
|
2. Ветеран военной службы |
|
|
3. Труженик тыла |
|
|
4. Реабилитированный |
|
|
5. Пострадавший от политических репрессий |
|
|
6. Участник вооруженных конфликтов |
|
|
7. Вытегорский минер |
|
|
8. Ветеран труда Вологодской области |
|
|
9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ( "дети войны") |
Получателем ежемесячной денежной выплаты по другому основанию не
являюсь (являюсь). (ненужное зачеркнуть)
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, сообщаю
следующие данные:
документ, подтверждающий право на получение ежемесячной денежной
выплаты (удостоверение), выдан __________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать когда и кем выдан документ)
пенсия назначена с ______________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать дату назначения пенсии и полное наименование органа,
назначившего пенсию)
наименование уполномоченного органа (организации), ранее
предоставляющего ежемесячную денежную выплату (указать при изменении
места жительства (места пребывания)), ___________________________________
________________________________________________________________________.
(указать наименование субъекта Российской Федерации, населенного пункта)
Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату _____________________
________________________________________________________________________.
(номер счета и наименование кредитной организации
или индекс отделения связи)
Обязуюсь письменно сообщить в КУ ВО "Центр социальных выплат"
в течение 5 рабочих дней о наступлении случаев, влекущих прекращение
ежемесячной денежной выплаты (выезд за пределы Вологодской области на
постоянное место жительства; выбор получения ежемесячной денежной выплаты
по другому закону области, или по федеральному закону, или по иному
нормативному правовому акту независимо от основания; утрата права на
ежемесячную денежную выплату в соответствии с законом области), либо
об изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных, номера счета
указанных в заявлении.
"__" _______ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
"__" _______ 20__ г. N ____________ ______________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)"
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 24 февраля 2016 г. N 156 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.