Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 24 февраля 2016 г. N 156

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения  Вологодской  области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

           в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                          по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         (учет) по месту пребывания)

телефон ________________________________________________________________,

прошу  заменить  удостоверение   (выдать  дубликат  удостоверения)  лица,

ненужное  зачеркнуть  родившегося   в   период   с  3  сентября 1927 года

по 2 сентября 1945 года ("дети войны").

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Для  направления  межведомственного   запроса   для   предоставления

сведений,  необходимых  для  замены  удостоверения  в  связи с изменением

фамилии, имени, отчества (ненужное зачеркнуть), сообщаю, следующие данные

_________________________________________________________________________

    (указать серию, номер, дату выдачи свидетельства о смене фамилии

                          (имени, отчества),

_________________________________________________________________________

      свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование

________________________________________________________________________.

       территориального органа записи актов гражданского состояния,

                         выдавшего свидетельство)

     Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения ____

_________________________________________________________________________

                (заполняется в случае утраты удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ___________ 201_ г.             Подпись заявителя __________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.             Подпись специалиста КУ

(дата приема заявления)              "Центр социальных выплат"

                                     (многофункционального центра) _____"