Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения области
от 9 февраля 2016 г. N 57

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2.1
к административному регламенту

                                                                  Образец

                             В __________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа в сфере

                             ____________________________________________

                                  социальной защиты населения, адрес)

                             от ________________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающего (ей) адресу ___________________

                             ___________________________________________,

                             телефон ____________________________________

                             паспорт: серия _____________ N _____________

                             выдан ___________________ кем ______________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу   выдать   справку   о  размере  моего  среднедушевого  дохода

(среднедушевого   дохода   моей   семьи)   в  целях  оказания  бесплатной

юридической помощи в связи с тем, что я (моя  семья)  являюсь  (является)

получателем:

     социального пособия на основании социального контракта;

     ежеквартального социального пособия

             (ненужное зачеркнуть)

в соответствии  с  законом  области  от  1  марта  2005 года N 1236-ОЗ "О

государственной социальной помощи в Вологодской области".

     Справку   прошу   выдать  на  руки,  направить  по  почте  (ненужное

зачеркнуть).

"__" _____________ 201_ г.                  _______________________

                                              (подпись заявителя)

"__" _____________ 201_ г.                  ________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)"