Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 115

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

записи в паспорте или в ином  документе,  подтверждающем  регистрацию  по

месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

         основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                                по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия на  ребенка  (детей)  отметить

знаком "V")

     1) в малоимущей семье./-\

                           \-/

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением  ежемесячного

пособия на ребенка, составил _______________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                             (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________;

  фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     2) независимо от дохода семьи в случае воспитания  ребенка-инвалида,

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным, одиноким родителем; /-\

                                                             \-/

     3) независимо от дохода семьи, если один из родителей не работает  в

связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком,  являющимся

ВИЧ-инфицированным. /-\

                    \-/

     Для назначения ежемесячного пособия на ребенка в повышенном  размере

дополнительно представляю следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых  для

назначения ежемесячного пособия на ребенка, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если заявитель является опекуном, попечителем
Ф.И.О. ребенка, в отношении которого установлена опека, попечительство
Место установления опеки и попечительства
в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление (наименование, номер, дата выдачи)
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	Подпись заявителя
в случае если заявитель является одинокой матерью
Место внесения сведений об отце ребенка в запись акта о рождении ребенка на основании заявления матери
в случае если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем)
Сведения о расторжении брака (Ф.И.О. другого родителя (супруга), место расторжения брака)
Сведения о смерти другого родителя (супруга) (Ф.И.О. другого родителя (супруга), место выдачи свидетельства о смерти)
Место внесения сведений об отце ребенка в запись акта о рождении на основании заявления матери
в случае если заявитель является родителем из многодетной семьи
Место выдачи удостоверения многодетной семьи
для назначения ежемесячного пособия на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву (после окончания военной службы)
Ф.И.О. отца ребенка, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и проживают в иностранном государстве
Субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу
Территориальный орган Министерства юстиции Российской Федерации, которым направлено ходатайство об исполнении решения суда, и дата его направления
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске органами внутренних дел
Отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника
Отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов и находятся в розыске отделом судебных приставов
Отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника
для назначения ежемесячного пособия на ребенка не зависимо от доходов семьи:
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
для назначения ежемесячного пособия на ребенка, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
для назначения ежемесячного пособия на ребенка, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
для назначения ежемесячного пособия на ребенка в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка (детей)
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка (детей)
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

/--\ Ежемесячное пособие на ребенка в КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"

\--/ было назначено ранее (если  ежемесячное   пособие   было   назначено

ранее, отметить знаком "V").

     Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в: ________________

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

     Об обязанности  извещать  КУ  ВО   "Центр   социальных   выплат"   о

наступлении     обстоятельства,     влекущего     прекращение     выплаты

ежемесячного   пособия  на  ребенка,   об   изменении   фамилии,   имени,

отчества, сведений о документе  удостоверяющем  личность  (серия,   номер

(при наличии), даты выдачи),  реквизитов,   по   которым   осуществляется

выплата  ежемесячного  пособия  на   ребенка,   указанных   в   настоящем

заявлении,   а  также   представлять   документы,   подтверждающие   факт

наступления такого обстоятельства (в необходимых  случаях),  в  срок,  не

превышающий 5 рабочих дней со  дня  наступления   такого   обстоятельства

(изменения), мне разъяснено.

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

     (дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                       _____________________

 (дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)"