Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 118

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

                  НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ,

                     ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: _________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

                         (указываются на основании документа,

                   подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

________________________________________________________________________,

                    (указываются на основании документа,

  подтверждающего регистрацию по месту пребывания - в случае обращения

  за назначением компенсации транспортных расходов по месту пребывания)

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить компенсацию транспортных расходов за совершенную  поездку

в медицинскую организацию:

N	Цель поездки	Дата поездки

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за 6 месяцев,

предшествующих месяцу поездки, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме __ руб.

______ коп., удерживаемые по ___________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                    в пользу которого производятся удержания)

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для назначения  компенсации  транспортных  расходов,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае если не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака

     Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в: _____________

________________________________________________________________________.

              (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г.                     ______________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)

"___" ________________ 201_ г.                      _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"