Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 15 февраля 2016 г. N 118

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               от _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                               __________________________________________

                                           реквизиты документа,

                                       подтверждающего полномочия

                               __________________________________________

                                         представителя заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

                       НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ,

            КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

проживающей по адресу: _________________________________________________,

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

                    (указываются на основании документа,

              подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

________________________________________________________________________,

                     (указываются на основании документа,

  подтверждающего регистрацию по месту пребывания - в случае обращения

  за назначением компенсации транспортных расходов по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

компенсацию транспортных расходов за совершенную  поездку  в  медицинскую

организацию:

N	Цель поездки	Дата поездки

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 6

месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу  исключить  из  общей суммы  дохода  семьи  алименты  в  сумме

 _____ руб. ______ коп., удерживаемые по _______________________________.

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для назначения  компенсации  транспортных  расходов,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае если не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака

     Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в: _____________

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                          или индекс отделения связи)

"___" ________________ 201_ г.           ________________________________

    (дата подачи заявления)             (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 201_ г.           ________________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)"