Приложение 1. Заявление о предоставлении средств ухода за новорожденным ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                 Руководителю

                                 ________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 _______________________________________,

                                 ________________________________________

                                               (телефон)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении средств ухода за новорожденным ребенком

     В соответствии с законом области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ "Об

охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области"  я,

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку

                        (родитель, усыновитель, опекун)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

        документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

прошу выдать мне для новорожденного ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения ребенка)

средства ухода за новорожденными детьми в связи  со  сложившейся  трудной

жизненной ситуацией:

_________________________________________________________________________

                    (описание трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для обеспечения новорожденных детей средствами ухода, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за средствами ухода за новорожденными детьми обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
если заявителем не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	______________________________ (подпись заявителя)

"__" _______________201_ г. _______________________

 (дата подачи заявления)       (подпись заявителя)

"__" _______________201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)