Приложение 2. Заявление о предоставлении средств ухода за новорожденным ребенком (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                Руководителю

                                 ________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                           (Ф.И.О. представителя,

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                                  полномочия)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении средств ухода за новорожденным ребенком

     В соответствии с законом области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ "Об

охране семьи, материнства, отцовства и  детства  в  Вологодской  области"

прошу выдать ___________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающей (ему) по адресу: ___________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

________________________________________________________________________,

паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

         документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

для новорожденного ребенка ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения ребенка)

средства ухода за новорожденными детьми в связи  со  сложившейся  трудной

жизненной ситуацией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для обеспечения новорожденных детей средствами ухода, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за средствами ухода за новорожденными детьми обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
если заявителем не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за средствами ухода за новорожденными детьми обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении

"__" _______________201_ г. _______________________

  (дата подачи заявления)      (подпись заявителя)

"__" _______________201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)