Приложение 1. Заявка на обеспечение донорской кровью и ее компонентами

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                  (Форма)

Бланк медицинской организации                 Главному врачу

                                   ______________________________________

                                  (наименование организации службы крови)

                                  ЗАЯВКА

                  на обеспечение донорской кровью и ее

                     компонентами на 20____ год

     Прошу принять ______________________________________________________

                         (наименование медицинской организации)

на  безвозмездное   обеспечение   донорской  кровью  и  ее  компонентами,

необходимыми для оказания медицинской помощи гражданам в рамках Программы

государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

на очередной год.

Общий коечный фонд составляет ________ коек, из которых ____________ коек

предполагают  использование  донорской  крови и ее  компонентов  согласно

профилю госпитализируемых пациентов.

Вид продукции	Единица измерения	Количество
Эритроцитсодержащие компоненты всех наименований	л
Свежезамороженная плазма всех наименований	л
Тромбоцитный концентрат всех наименований	доз

Руководитель                 ______________    ______________

                                (Ф.И.О.)         (подпись)

Врач, ответственный за организацию

трансфузионной терапии       ______________    ______________

                                (Ф.И.О.)         (подпись)

М.П.                                                 Дата