Приложение 3. Заявка на подключение пользователя к государственной информационной системе Вологодской области "Автоматизированная система исполнения запросов"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Регламенту

                                                                    Форма

                                  ЗАЯВКА

               на подключение пользователя к государственной

                информационной системе Вологодской области

            "Автоматизированная система исполнения запросов"

                                                   от "__" _____ 20___ г.

Полное наименование Пользователя
Краткое наименование Пользователя
ОКТМО
ОКАТО
ОГРН
ИНН
КПП
E-mail
Идентификатор участника ГИС ГМП
Код ОКОГУ
Тип счета
Номер счета
Субсчет
Наименование банка
Юридический адрес (с указанием индекса)
Почтовый адрес (с указанием индекса)

     Прошу  обеспечить   доступ  к   следующим   модулям  государственной

информационной  системы  Вологодской области "Автоматизированная  система

исполнения запросов":

/-\

\-/ модуль обработки заявлений

для предоставления следующих  государственных (муниципальных) услуг и/или

исполнения государственных (муниципальных) функций в электронном виде:

N п/п	Наименование услуги (функции)	Уникальный номер услуги в Реестре государственных услуг (функций) (ID)	Реквизиты НПА об утверждении административного регламента услуги (функции)
1	"Услуга (функция) N"

/-\

\-/ модуль исходящих запросов

для направления следующих  межведомственных запросов в  электронной форме

(согласно Перечню  электронных  сервисов федерального  уровня, к  которым

получен  доступ для  региональной  системы межведомственного электронного

взаимодействия  Вологодской  области,  утвержденного  приказом   Комитета

информационных  технологий и  телекоммуникаций  области от 20 апреля 2015

года N 39-О (с последующими изменениями))

N п/п	Наименование запроса	Наименование поставщика сведений	Идентификатор сервиса (SID)
1	"Запрос N"

/-\

\-/ модуль входящих запросов

для  предоставления  ответов  на  следующие  межведомственные  запросы  в

электронной форме

п/п	Наименование запроса	Наименование потребителя сведений
1	"Запрос N"

Количество автоматизированных рабочих мест, подключаемых к Системе ______

/-\

\-/ Автоматизированные рабочие места специалистов Пользователя для работы

в Системе соответствуют требованиям настоящего Регламента

       Ответственное (-ые) должностное (-ые) лицо (-а) за взаимодействие

                             с Оператором

ФИО	Должность, подразделение	Контактный телефон	Адрес электронной почты

Приложены документы:

/-\

\-/ Административные    регламенты     предоставления     государственных

    (муниципальных) услуг:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Административные      регламенты      исполнения      государственных

    (муниципальных) функций:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Технологические карты межведомственного взаимодействия:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Иные:

_________________________________________________________________________

________________________         ___________         _______________

(должность руководителя)          (подпись)             (Ф.И.О.)

                                     М.П.