Постановление Правительства Вологодской области от 29 февраля 2016 г. N 187 "Об утверждении Порядка предоставления компенсации за проезд к месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях, нуждающимся в санаторно-курортном лечении" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Правительства Вологодской области от 29 февраля 2016 г. N 187
"Об утверждении Порядка предоставления компенсации за проезд к месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях, нуждающимся в санаторно-курортном лечении"

С изменениями и дополнениями от:

27 марта, 25 декабря 2017 г.

В целях реализации части 2 статьи 20 закона области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области" Правительство области постановляет:

1. Утвердить прилагаемый Порядок предоставления компенсации за проезд к месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях, нуждающимся в санаторно-курортном лечении.

2. Признать утратившими силу:

постановление Правительства области от 16 мая 2011 года N 511 "О Порядке выплаты компенсации за проезд к месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях, нуждающимся в санаторно-курортном лечении", за исключением пункта 3;

постановление Правительства области от 26 сентября 2011 года N 1188 "О внесении изменений в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года N 511";

постановление Правительства области от 16 июля 2012 года N 808 "О внесении изменений в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года N 511";

постановление Правительства области от 14 января 2013 года N 23 "О внесении изменения в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года N 511";

постановление Правительства области от 20 мая 2013 года N 501 "О внесении изменений в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года N 511";

постановление Правительства области от 13 января 2014 N 22 "О внесении изменений в постановление Правительства области от 16 мая 2011 года N 511".

3. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 года.

Губернатор области

О.А. Кувшинников

Порядок
предоставления компенсации за проезд к месту лечения и обратно детям, проживающим в малоимущих семьях, нуждающимся санаторно-курортном лечении
(далее - Порядок)
(утв. постановлением Правительства области от 29 февраля 2016 г. N 187)

С изменениями и дополнениями от:

27 марта, 25 декабря 2017 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 27 марта 2017 г. N 281 пункт 1 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Настоящий Порядок определяет механизм предоставления компенсации стоимости проезда один раз в год к месту санаторно- курортного лечения и обратно детям из малоимущих семей, не включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, а также лицу, сопровождающему ребенка к месту санаторно-курортного лечения и обратно (далее - компенсация за проезд к месту лечения и обратно), в соответствии с частью 2 статьи 20 закона области от 16 марта 2015 года N 3602-ОЗ "Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области" (далее - закон области).

2. Компенсация за проезд к месту лечения и обратно включает в себя:

а) расходы на проезд ребенка к месту лечения и обратно;

б) расходы на проезд одного из родителей (лица, его замещающего) при сопровождении ребенка к месту лечения и возвращении обратно без ребенка;

в) расходы на проезд одного из родителей (лица, его замещающего) к месту лечения за ребенком и при возвращении обратно с ребенком.

3. Заявление о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно (далее - заявление), оформленное по образцу согласно приложению 1 к настоящему Порядку, подается одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) (далее - заявитель, получатель), в казенное учреждение Вологодской области "Центр социальных выплат" (далее - КУ ВО "Центр социальных выплат") или в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - многофункциональный центр) по месту регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) или по месту фактического проживания заявителя.

4. Заявитель одновременно с заявлением представляет следующие документы:

Информация об изменениях:

Подпункт "а" изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

а) копию документа, удостоверяющего личность заявителя (страниц, содержащих сведения о личности заявителя), - в случае направления заявления по почте;

б) копию свидетельства о рождении ребенка, выданного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, - если ребенок родился на территории иностранного государства, а в случаях, когда регистрация рождения ребенка произведена компетентным органом иностранного государства:

копию документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка, выданного и удостоверенного штампом "апостиль" компетентным органом иностранного государства, с удостоверенным в установленном законодательством Российской Федерации порядке переводом на русский язык - если ребенок родился на территории иностранного государства - участника Конвенции, отменяющей требование легализации иностранных официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года (далее - Конвенция);

копию документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, переведенного на русский язык и легализованного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, - если ребенок родился на территории иностранного государства, не являющегося участником Конвенции;

копию документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, переведенного на русский язык и скрепленного гербовой печатью, - если ребенок родился на территории иностранного государства, являющегося участником Конвенции о правовой помощи и правовых отношениях по гражданским, семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске 22 января 1993 года;

в) утратил силу;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта "в" пункта 4

г) отрывной (обратный) талон к санаторно-курортной путевке (курсовке) или его копия, заверенная организацией, выдавшей санаторно-курортную путевку, либо санаторно-курортной или иной организацией, осуществляющей санаторно-курортную деятельность;

д) утратил силу;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта "д" пункта 4

Информация об изменениях:

Подпункт "е" изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

е) документы, подтверждающие расходы на проезд:

- документы, подтверждающие стоимость проезда ребенка и сопровождающего его лица, включая расходы на оплату услуг по оформлению проездных документов и расходы за пользование в поездах или на судах морского и внутреннего водного транспорта постельными принадлежностями;

- справка транспортной организации, осуществляющей перевозку (ее агента), о стоимости детского и полного проездных документов в соответствии с установленной законом области категорией пассажирского места соответствующего вида транспорта, о стоимости услуги в виде обеспечения в поездах или на судах морского и внутреннего водного транспорта постельными принадлежностями, - в случае отсутствия по какой-либо причине проездных документов, подтверждающих стоимость проезда ребенка и (или) сопровождающего его лица, документов, подтверждающих расходы за пользование в поездах или на судах морского и внутреннего водного транспорта постельными принадлежностями;

- справка транспортной организации, осуществляющей перевозку (ее агента), о стоимости детского и полного проездных документов, на дату приобретения проездных документов, подтверждающих стоимость проезда ребенка и сопровождающего его лица, к месту лечения и обратно в соответствии с установленной законом области категорией пассажирского места соответствующего вида транспорта, - в случае если представленные проездные документы подтверждают произведенные расходы на проезд по более высокой категории пассажирского места, чем установлено частью 7 статьи 20 закона области;

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 27 марта 2017 г. N 281 в подпункт "ж" пункта 4 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

ж) документы, подтверждающие доходы семьи за три месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, необходимые для определения величины среднедушевого дохода семьи, указанные в подпунктах "а" - "г", "е", "и" - "к" пункта 19 Порядка учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия на ребенка, утвержденного постановлением Правительства области от 29 ноября 2004 года N 1086 (далее - Порядок учета и исчисления величины среднедушевого дохода, утвержденный постановлением Правительства N 1086), - в случае если на дату отъезда ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, семья заявителя не является получателем социального пособия на основании социального контракта и (или) ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи в Вологодской области" (далее - государственная социальная помощь);

копию трудовой книжки или другого документа, содержащего сведения о последнем месте работы (службы, учебы) заявителя, полностью дееспособных, ограниченных в дееспособности членов его семьи, в случае если у них отсутствовали доходы за указанный период.

Информация об изменениях:

Пункт 5 изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

5. В случае обращения за выплатой компенсации за проезд к месту лечения и обратно представителя заявителя, им представляется заявление, оформленное по образцу согласно приложению 2 к настоящему Порядку, документы, предусмотренные подпунктами "б" - "ж" пункта 4 настоящего Порядка, а также:

а) копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (страниц, содержащих сведения о личности представителя заявителя), - в случае направления заявления представителем заявителя по почте;

б) копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя.

в) письменное согласие заявителя на предоставление органами записи актов гражданского состояния информации об усыновлении (удочерении) - в случае, если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документах, предусмотренных подпунктом "б" пункта 4, подпунктом "б" пункта 6 настоящего Порядка).

6. Заявитель (представитель заявителя) вправе представить в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр) следующие документы:

а) копию документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства (месту пребывания) заявителя и ребенка;

Информация об изменениях:

Подпункт "б" изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

б) копию свидетельства о рождении ребенка, выданного органами записи актов гражданского состояния;

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 27 марта 2017 г. N 281 в подпункт "в" пункта 6 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

в) документы, подтверждающие доходы семьи за три месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, предусмотренные подпунктами "д", "ж", "з" пункта 19 Порядка учета и исчисления величины среднедушевого дохода, утвержденного постановлением Правительства N 1086.

копию военного билета - в случае если у заявителя, члена его семьи отсутствовали доходы за указанный период, в связи с прохождением им в течение указанного периода военной службы по призыву;

г) копию акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), - в случае, если заявителем является опекун (попечитель), приемный родитель;

д) копию свидетельства об усыновлении (удочерении), выданного органами записи актов гражданского состояния, - если заявителем является усыновитель, который не указан в качестве родителя в документах, предусмотренных в подпункте "б" пункта 4 и подпункте "б" настоящего пункта.

Информация об изменениях:

Пункт 7 изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

7. Заявление и прилагаемые документы могут быть представлены в КУ ВО "Центр социальных выплат" путем личного обращения, по почте либо посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал), в многофункциональный центр - путем личного обращения.

8. Копии документов на бумажном носителе представляются с предъявлением подлинников либо заверенными в нотариальном порядке. При представлении копий документов с подлинниками специалист КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункционального центра), осуществляющий прием документов, делает на копии отметку о ее соответствии подлиннику и возвращает подлинники заявителю (представителю заявителя) при личном представлении - в день их представления, при направлении по почте - в течение 2 рабочих дней со дня их поступления способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата.

Заявление и документы в электронном виде подписываются электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи" и Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Информация об изменениях:

Пункт 9 изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

9. Заявление с документами, указанными в подпунктах "а" - "е" пункта 4 настоящего Порядка, представленное лично или направленное по почте, регистрируется в день его поступления в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр), заявление с документами, указанными в подпунктах "а" - "е" пункта 4 настоящего Порядка, поданное с использованием Единого портала - в день его поступления в используемую КУ ВО "Центр социальных выплат" автоматизированную информационную систему, содержащую базы данных получателей мер социальной поддержки (далее - информационная система). При поступлении заявления с документами, указанными в подпунктах "а" - "е" пункта 4 настоящего Порядка, в информационную систему в нерабочее время, днем его регистрации считается ближайший рабочий день КУ ВО "Центр социальных выплат".

Информация об изменениях:

Пункт 10 изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

10. В случае если с заявлением не представлены или представлены не все необходимые документы, указанные в подпунктах "а" - "е" пункта 4 настоящего Порядка:

КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр) возвращает заявителю (представителю заявителя) заявление и документы, представленные лично, в день их представления, (при направлении по почте - в течение 2 рабочих дней со дня поступления заявления) способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата, с указанием недостающих документов;

при направлении заявления и документов, посредством Единого портала - КУ ВО "Центр социальных выплат" уведомляет заявителя (представителя заявителя) о недостающих документах в течение 2 рабочих дней со дня поступления заявления.

11. В случае если к заявлению приложены документы, указанные в подпункте "ж" пункта 4 настоящего Порядка, специалист КУ ВО "Центр социальных выплат" не позднее 1 рабочего дня, следующего за днем поступления заявления и документов, производит расчет среднедушевого дохода семьи в порядке, установленном Федеральным законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи" и определяет прожиточный минимум семьи в порядке, установленном статьей 2 закона области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи в Вологодской области".

В случае если к заявлению не приложены документы, указанные в подпункте "ж" пункта 4 настоящего Порядка, специалист КУ ВО "Центр социальных выплат" не позднее 2 рабочих дней со дня поступления заявления и документов проверяет с использованием информационной системы факт получения (неполучения) семьей заявителя государственной социальной помощи и ставит соответствующую отметку в заявлении. При этом, если семья заявителя не является получателем государственной социальной помощи, заявителю направляется уведомление с указанием недостающих документов, способом, позволяющим подтвердить факт и дату уведомления, не позднее дня, следующего за днем проверки факта получения (неполучения) семьей заявителя государственной социальной помощи.

Заявитель (представитель заявителя) обязан представить документы, указанные в подпункте "ж" пункта 4 настоящего Порядка, в течение 10 рабочих дней со дня направления уведомления.

Информация об изменениях:

Пункт 12 изменен с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

12. В случае если с заявлением не представлены документы, указанные в пункте 6 настоящего Порядка, а также в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр) не позднее 2 рабочих дней со дня регистрации заявления направляет соответствующие межведомственные запросы о предоставлении необходимых документов (сведений) в установленном порядке.

Для получения информации о наличии (отсутствии) сведений о ребенке в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - Федеральный регистр), КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр) направляет в орган, осуществляющий ведение Федерального регистра, межведомственный запрос.

13. Специалист КУ ВО "Центр социальных выплат" не позднее 3 рабочих дней со дня поступления заявления проверяет сведения о наличии у санаторно-курортной или иной организации, осуществляющей санаторно-курортную деятельность, соответствующей лицензии на официальном сайте федерального органа исполнительной власти, выполняющего функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", используя данные единого реестра лицензий, и ставит соответствующую отметку в заявлении.

14. Решение о выплате (отказе в выплате) компенсации за проезд к месту лечения и обратно принимается КУ ВО "Центр социальных выплат" не позднее 10 рабочих дней со дня регистрации заявления, а в случае направления межведомственных запросов и (или) уведомления, указанного в абзаце втором пункта 11 настоящего Порядка, - со дня поступления всех запрошенных документов (сведений) в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр).

15. В случае отказа в выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно КУ ВО "Центр социальных выплат" в срок не позднее 2 рабочих дней со дня принятия решения сообщает об этом заявителю (представителю заявителя) с указанием основания отказа и порядка его обжалования.

Основаниями для отказа являются:

а) непредставление заявителем документов, предусмотренных подпунктом "ж" пункта 4 настоящего Порядка, в течение 10 рабочих дней со дня направления уведомления;

б) выявление противоречий в сведениях, содержащихся в представленных и (или) полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия документах (сведениях);

в) отсутствие у ребенка, у заявителя права на компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на дату начала поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность.

16. Выплата компенсации за проезд к месту лечения и обратно осуществляется КУ ВО "Центр социальных выплат" с использованием информационной системы в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно, через организации федеральной почтовой связи либо через кредитные организации.

Организациям федеральной почтовой связи, кредитным организациям денежные средства перечисляются с учетом сумм на оплату услуг на основании заключенных договоров в соответствии с действующим законодательством.

17. Выплата компенсации за проезд к месту лечения и обратно производится, если обращение заявителя (представителя заявителя) поступило не позднее 1 года с даты возвращения ребенка с санаторно-курортного лечения.

18. Сумма компенсации за проезд к месту лечения и обратно, необоснованно выплаченная получателю по его вине (представление документов с заведомо ложными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право выплаты компенсации), возмещается им добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Сумма компенсации за проезд к месту лечения и обратно, излишне выплаченная получателю по вине КУ ВО "Центр социальных выплат" удержанию не подлежит, за исключением счетной (технической) ошибки.

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 27 марта,
25 декабря 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

                   ЗА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

     Я, _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

        статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                           попечитель, приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

   записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                            по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                        (указываются на

________________________________________________________________________,

        основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                              по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     прошу  выплатить компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения

и компенсацию за проезд _________________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

к   месту   лечения   и   обратно   как  сопровождающего его лица к месту

лечения и обратно в _____________________________________________________

                                      (полное наименование

________________________________________________________________________.

                       санаторно-курортной организации)

     Сообщаю,  что  по состоянию на _____________________________ 20__ г.

                               (указывается день отъезда к месту лечения)

моя   семья   являлась  (не являлась)   (нужное подчеркнуть)  получателем

социального  пособия  на основании социального контракта, ежеквартального

социального  пособия  в  соответствии  со  статьей  2 закона области от 1

марта  2005  N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи в Вологодской

области".

     Сообщаю, что состав моей семьи состоит из _________________ человек:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Сообщаю,  что  общий  доход семьи, состоящей из ______ человек, за 3

месяца,  предшествующих  месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или

иную    организацию,   осуществляющую  санаторно-курортную  деятельность,

составил: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

выплаты  компенсации  за  проезд  к  месту  лечения  и  обратно,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за компенсацией за проезд к месту лечения и обратно обращается опекун, попечитель, приемный родитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата установления опеки (попечительства)
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период трех месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период трех месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Лицензия  у санаторно-курортной или иной организации, осуществляющей

санаторно-курортную       деятельность,    отсутствует/имеется    (нужное

подчеркивает специалист КУ "Центр социальных выплат") __________________.

                                                    (подпись специалиста)

     Получателем  социального пособия на основании социального контракта,

ежеквартального  социального  пособия  в соответствии со статьей 2 закона

области  от 1 марта 2005 N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи в

Вологодской  области"  семья  являлась/не  являлась  (нужное подчеркивает

специалист КУ "Центр социальных выплат") _______________________________.

                                               (подпись специалиста)

     Компенсацию  за проезд к месту лечения и обратно прошу перечислить в

________________________________________________________________________.

            (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     "___" ________________ 20___ г.              _______________________

       (дата подачи заявления)                      (подпись заявителя)

     "___" ________________ 20___ г. N _______    _______________________

       (дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 января 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 25 декабря 2017 г. N 1192

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку
(с изменениями от 27 марта,
25 декабря 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

                   ЗА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

     Прошу выплатить ___________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

        его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель,

                      опекун, попечитель, приемный родитель)

родившейся (муся) ______________________________________________________,

                                (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

   записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                       регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

             (указываются на основании документа, подтверждающего

                    регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

     компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения

и компенсацию за проезд _________________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

к   месту   лечения   и   обратно   как  сопровождающего его лица к месту

лечения и обратно в _____________________________________________________

                                        (полное наименование

________________________________________________________________________.

                         санаторно-курортной организации)

     Сообщаю,  что  по состоянию на _____________________________ 20__ г.

                               (указывается день отъезда к месту лечения)

семья   являлась  (не  являлась)       (нужное  подчеркнуть)  получателем

социального  пособия  на основании социального контракта, ежеквартального

социального  пособия  в  соответствии  со  статьей  2 закона области от 1

марта    2005 года  N 1236-ОЗ  "О  государственной  социальной  помощи  в

Вологодской области".

     Сообщаю, что состав семьи состоит из ______ человек:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Сообщаю,  что  общий  доход семьи, состоящей из ______ человек, за 3

месяца,  предшествующих  месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или

иную    организацию,   осуществляющую  санаторно-курортную  деятельность,

составил: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

выплаты  компенсации  за  проезд  к  месту  лечения  и  обратно,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за компенсацией за проезд к месту лечения и обратно обращается опекун, попечитель, приемный родитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата установления опеки (попечительства)
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период трех месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период трех месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Лицензия  у санаторно-курортной или иной организации, осуществляющей

санаторно-курортную       деятельность,    отсутствует/имеется    (нужное

подчеркивает специалист КУ "Центр социальных выплат") __________________.

                                                    (подпись специалиста)

     Получателем  социального пособия на основании социального контракта,

ежеквартального  социального  пособия  в соответствии со статьей 2 закона

области  от  1  марта  2005 года  N 1236-ОЗ "О государственной социальной

помощи    в  Вологодской  области"  семья  являлась/не  являлась  (нужное

подчеркивает специалист КУ "Центр социальных выплат") __________________.

                                                    (подпись специалиста)

     Компенсацию  за проезд к месту лечения и обратно прошу перечислить в

________________________________________________________________________.

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     "___" ______________ 20___ г.      _________________________________

     (дата подачи заявления)            (подпись представителя заявителя)

     "___" ______________ 20___ г. N ____  ______________________________

     (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)