Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 11 января 2016 г. N 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1.1
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                                  населения)

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                      данные,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                  полномочия

                                   ______________________________________

                                           представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить _________________________________ (далее - заявитель),

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу:

________________________________________________________________________,

          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

  или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту

                               пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной  ситуацией

_________________________________________________________________________

 (краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму

                                 помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляю, что за последние 3 месяца  денежный   доход   семьи   заявителя,

состоящей из ___ человек, составил _________________ тыс. рублей, доход в

натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________

тыс. рублей.

(доходы каждого члена   семьи   или   одиноко   проживающего   гражданина

учитываются до вычета налогов и  сборов   в  соответствии  с  Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их малоимущими   и   оказания   им  государственной  социальной

помощи").

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности заявителя имеется имущество _____________________________

                                      (указывается имущество, находящееся

________________________________________________________________________.

в собственности заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и

                              другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет)   в  соответствии  с  главой  2  Федерального   закона

от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О    государственной   социальной  помощи"

________________________________________________________________________.

                   (заявитель получает, не получает)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления   ежемесячной  денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные заявителя и членов его семьи:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

1) кассу _______________________________________________________________;

2) ________________________________, счет N ____________________________.

   (указать наименование кредитной

            организации)

"___" __________ 20___ г.              __________________________________

                                       (подпись представителя заявителя)

Документы приняты "___" __________ 20___ г.  ____________________________

                                                 (подпись специалиста,

                                                 принявшего заявление)"