Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 11 января 2016 г. N 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                    Начальнику Департамента социальной

                                    защиты населения области

                                    _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

  или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту

                               пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить мне (моей семье) единовременную  материальную  помощь,

так как нахожусь в трудной жизненной ситуации,  связанной  с  отсутствием

денежных средств на  нужды   жизнеобеспечения,   возникшей  в  результате

обстоятельств, объективно нарушающих мою (моей семьи)  жизнедеятельность,

которые я (моя семья) не могу преодолеть самостоятельно _________________

_________________________________________________________________________

 (краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму

                                помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей  семьи,  состоящей

из ___ человек, составил ____________ тыс. рублей,  доход  в  натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей.

(доходы каждого члена   семьи   или   одиноко   проживающего   гражданина

учитываются до вычета налогов и  сборов  в  соответствии  с   Федеральным

законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и  расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания их малоимущими   и  оказания   им  государственной   социальной

помощи").

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности имею имущество __________________________________________

                      (указывается имущество, находящееся в собственности

________________________________________________________________________.

    заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных  услуг

(социальный пакет)  в   соответствии   с  главой  2  Федерального  закона

от 17 июля  1999 года N 178-ФЗ   "О  государственной  социальной  помощи"

________________________________________________________________________.

                      (получаю, не получаю)

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

1) кассу _______________________________________________________________;

2) _______________________________, счет N _____________________________.

   (указать наименование кредитной

             организации)

"___" __________ 20___ г.              __________________________________

                                            (подпись заявителя)

Документы приняты "___" __________ 20___ г.  ____________________________

                                                (подпись специалиста,

                                                принявшего заявление)"