Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 25 января 2016 г. N 49

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                   Руководителю _________________________

                                                 (уполномоченный орган

                                   ______________________________________

                                    в сфере социальной защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить ________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

проживающему(ей) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                       по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________________, дом. ____________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату

Категория получателя (нужное отметить знаком "v")		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ( "дети войны")

Получателем ежемесячной денежной выплаты по другому основанию не является

(является). (ненужное зачеркнуть)

Для направления межведомственных  запросов  о  предоставлении   сведений,

необходимых    для  назначения   ежемесячной  денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные:

документ, подтверждающий право на получение ежемесячной денежной  выплаты

выдан

________________________________________________________________________,

               (указать когда и кем выдан документ)

пенсия назначена _______________________________________________________.

             (указать дату назначения пенсии и орган, назначивший пенсию

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в:

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________________

                                    (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N ______ _________________________________".

 (дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)