Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 18 января 2016 г. N 21

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

           В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА

                          ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                     (указываются на основании документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

                    регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

прошу  предоставить  единовременную  денежную выплату в связи с рождением

(усыновлением) третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  единовременной денежной выплаты сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае перемены фамилии, имени, отчества заявителя, или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата перемены
Документ, подтверждающий перемену Ф.И.О.
если заявителем не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающую отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления в отношении ребенка (детей)
Адрес(а) места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата и место рождения
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
	(подпись заявителя)
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти женщины (если заявителем является отец ребенка)
Ф.И.О. женщины
Дата рождения умершей женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

                                                            (реквизиты,

________________________________________________________________________.

                 по которым будет осуществляться выплата)

"__" ___________ 201_ г.      ________________________

(дата подачи заявления)         (подпись заявителя)

"__" ____________ 201_ г.     _______________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)"